0 引言

司法鉴定机构依据相关规定采用法医临床学与临床医学相关学科的理论与技术，对医疗机构实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定称为医疗损害鉴定。医疗机构及其医务人员在医疗过程中因过失造成患者人身损害或者其他损害，医疗机构应当承担以损害赔偿为主要方式的侵权责任。[1]本文通过近几年鉴定实践中遇到的典型案例进行分析与归纳，探讨基层卫生医疗机构医疗纠纷产生的常见原因。

1 案例

1.1 案例1

杨某，男，40岁。2015年6月1日到社区卫生服务所就诊。卫生服务站开具处方：体温：39.8 ℃。临床诊断：上感。处方：①0.9%NS 200 mL+头孢呋辛针3 g皮试（-）；②5%GS 200 mL+清开灵针30 mL；③5%GS 100 mL+VitC针2 g+利巴韦林针0.6 mg；④5%GNS 200 mL+克林针0.3×4支，静滴50滴/min；以上处方给予2次量；⑤柴胡、安痛定各1支肌注。杨某当晚回到家后出现恶心、呕吐、排尿困难等身体不适症状，于第二日再次到该社区卫生服务站就诊，接诊医生给予上述处方①并加用①5%GS200 mL+西咪替丁 0.2 g×2支 +VitB6 100 mg×2支，静滴50滴/min；②胃复安1 mL×1支，肌注；③三分三12×2片tid；④肚痛泻丸1瓶 5片 tid；⑤参苓健脾胃颗粒10 g tid。输完液后患者回家，明显感觉不适，四肢无力、精神疲惫，意识模糊。于6月3日下午被送到州人民医院治疗。门诊查血生化：肌酐882 μmol/L，AMS157 U/L。血常规示：WBC 12.53×109/L、HGB 139 g/L。2015年6月16日彩色多普勒超声检查报告单：双肾体积稍增大并实质弥漫性回声增强（提示：双肾急性损伤，建议结合临床及肾功诊断）。诊断为：（1）急性肾功能衰竭；（2）急性上呼吸道感染；（3）高甘油三脂血症；（4）急性肝损伤。之后转省人民医院治疗，经治疗后血肌酐进行性下降，脱离血液透析治疗。该案医疗损害鉴定分析认为：该社区卫生服务站存在以下过错：（1）未按照病历书写规范要求书写初诊病历记录；（2）未按照病历书写规范要求书写复诊病历记录；（3）克林霉素一次使用剂量过大；（4）头孢呋辛一次使用剂量过大。杨某的病情符合急性肾功能损伤（药物相关性），该社区卫生服务所存在的过错是杨某急性肾功能衰竭病情的发生及发展的主要原因。

1.2 案例2

罗某，女，39岁。2015年4月14日到某中医门诊就诊。给予中药制剂三副，代煨18包。据医患双方陈述罗某因月经不调就诊，吃药后第三天开始阴道流血，到中医门诊找经治医生后继续服药，血量减少，后又开始出现少量出血。5月14日到妇幼保健院检查后提示右侧宫外孕可能，5月15日行“腹腔镜盆腔粘连分离术+右侧输卵管切除术+左侧卵巢打孔术。术后诊断：（1）右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）；（2）左侧卵巢卵泡囊肿；（3）盆腔粘连。该案医疗损害鉴定分析认为：该中医门诊存在过错：（1）未按医疗规范对罗某的就诊情况进行详细记录，主诉、病史询问无书面记录，检查情况无书面记录，诊断无书面记录；（2）对患者所患疾病预计不足，未按诊疗规范进行相应检查及检查建议以对罗某的疾病进行正确诊断及鉴别诊断以指导治疗；（3）处方书写不规范。虽然宫外孕为患者自身疾病，但医方存在的过错延误了对罗某所患疾病（宫外孕）的早期诊断及早期治疗方案的选择，是罗某右侧输卵管的切除的主要原因。

1.3 案例3

孔某，男，46岁。2017年01月19日因“上腹胃部大包块痛数年及右肩手痛5天复发”到某诊所就诊。查体：T38.7 ℃，P89次 /min，R21次 /min，BP199/67 mmHg。上腹胃部大包块肿痛数年及右肩手疼痛，精神欠佳，头昏痛，颈部板紧。给予：（1）10%GS 200 mL+庆大4 mL sig iv30 gtt/min；（2）654-2 10 mg+甲硝唑250 mL 1/3瓶×1 sig iv30gtt/min；（3）5%GS 200 mL + 高乌甲素 4 mL×1 sig iv30gtt/min。输液结束孔某才出诊所200 m，就感觉头晕、胸闷、喘不上气来，脸色发紫，手捂着胸口倒在大街上。120急救车到达现场时，患者已死亡。死亡后行尸体解剖检验：受检者孔某系特发性肺纤维化致呼吸循环衰竭死亡。该案医疗损害鉴定分析认为：该诊所存在以下过错：（1）该诊所未根据其主诉病情进行全面的体格检查；进行病史询问及查体后，未对孔某所患疾病做出初步诊断。（2）对患者孔某病情严重程度认识不足。（3）对孔某就诊时所测血压199/67 mmHg未做相应分析、诊断及处理。（4）临时医嘱单开具及记录违反医疗规范，用药缺乏诊断依据。（5）病历书写不规范。因考虑到孔某自身患有特发性肺纤维化，该病部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡，目前临床尚无肯定显著有效的治疗药物[2]。孔某特发性肺纤维化的自然病程发展是其死亡的主要原因，诊所为孔某提供医疗服务过程中存在过错，过错对其病情的急性加重有促发作用，是其死亡后果的次要原因。