1 病历资料

被鉴定人程某，女，10 月，因“腹泻5 天、发热3 天” 05：13 入住某医院（以下称A 院），入院查T39.1℃、神清、轻度脱水征，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，肠鸣音9 次/分。（发病第1 天）：CRP＜1mg/l，心 肌 酶AST100U/L ↑，HBDH442U/L ↑，CK269U/L ↑，CKMB31U/L ↑。血尿常规、肝肾功能、离子项无明显异常，黄色烂便，大便常规未见异常、轮状病毒（-），毛细血管充盈时间2s。降温补液后当天11：15 出现抽搐，表现为口角左歪，四肢强直，静推安定4mg 后缓解，神志模糊，即转B 院。出院诊断：小儿腹泻病并轻度脱水、疱疹性咽峡炎、抽搐查因：电解质紊乱？颅内感染？

B 院：同日13：15 再次抽搐，表现为神志模糊、牙关紧闭、脸色苍白、口唇发绀、四肢强直，静推安定3mg 后缓解，四肢肌张力增高。当天16：30 四肢肌张力频繁增高，嗜睡状，GCS7 分，双侧巴氏征弱阳性，膝反射亢进，腹壁反射消失。辅助检查：①（发病第1 天）腰穿脑压100mmHg，脑脊液常规：无色，透明，无凝块；NCT：(0-1)×106/L，ONC% 98%↑，MNC% 2%↓，潘氏试验（-）；生化：ADA2.1U/L ↓，/l ↑，sCL112mmol/l，/l ↑。PCT 31.02ng/mL ↑；CK 460U/L ↑，CK-MB64U/L ↑，α 羟丁酸脱氢酶654U/L ↑。 血常规：WBC 4.69×109/L ↓、NEU%61.4%；②（发病第2 天）头颅MRI：双侧大脑半球白质、丘脑、尾状核头部、脑干被盖及小脑齿状核弥漫性对称性异常信号。考虑急性坏死性脑炎？③（发病第3 天）脑脊液常规：无色，透明，无凝块，NCT：4×106/L，ONC% 70%，MNC% 30%，RBC（-），潘氏试 验（-）；生 化：ADA2.9U/L ↓，/l，sCL114mmol/l，/l ↑。脑脊液涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌；脑脊液、血粪培养（-）。头孢他啶+激素、甘露醇治疗3 天，患儿仍发热，相应症状无好转，即转C 院。出院诊断：脑病、小儿肠炎。

C 院：（发病第4 日）入院时表现为深昏迷、CRT＞3s，四肢凉，足背动脉搏动稍弱，脑膜刺激症（-）、压眶无反应、生理反射未引出，双侧巴氏征（+）。RVB-IgM 1.32 ↑，串联质谱：血极长链脂肪酸、B- 半乳糖苷梅、血氨基酸、酰基肉碱、尿有机酸未见异常；（发病第9 日）脑电图弥漫性大慢波改变、无尖棘波，脑干听力（-）；（发病第16 天）MR 示病变信号不均匀，双侧丘脑、上下丘、小脑齿状核团出现斑片状类圆形坏死，T1WI 为稍高信号，T2WI 呈等稍低信号，增强扫描呈环形强化，双侧侧脑室周围白质内出现片状类似改变，同时脑沟、裂略增宽、加粗，意见：注意急性出血性脑白质病，MRI 的SWI 序列有助于该病特异性征象检出。予美罗培南+ 万古霉素+ 利巴韦林抗感染，纠正低蛋白血症、营养神经、改善血供等治疗，出院时GCS 13 分，可自发睁眼、未见追光/ 物等眼球活动，不能按指令进行肢体活动，疼痛刺激可引起患肢屈曲。

发病后25 天后外院复查：头颅MRI：双侧大脑半球、侧脑室旁、丘脑、尾状核头部、脑干被盖，小脑齿状核弥漫性、对称性异常信号。

发病后6 月后外院复查：①头颅MRI“脑深部脑白质软化、囊变，脑沟脑裂普遍增宽，右背侧丘脑、脑干小软化灶，提示广泛性脑萎缩，MRA 未见明显异常，SWI 序列未见明显出血”；②脑电图“各大大量多灶性棘波、棘慢波，左侧后头部著，背景慢波活动增多”；③诱发电位“双侧大脑半球体感诱发电位异常，双耳侧脑干诱发电位异常，双眼P1000 波峰潜伏期延长，事件相关电位异常”。

发病13 月后外院复查：脑电图“各期大量多灶性棘波、棘慢波，左侧后头部著，睡眠期增多，背景节律偏慢”。

2 纠纷焦点和鉴定事项

患方认为，患儿因发病前后在A 院和B 院治疗，家属认为是A、B 两院诊疗行为中存在过错，并导致目前遗留一系列中枢神经系统损害等后果。

两被告医院均认为，该患儿是目前后果是其自身疾病严重性所致，与医方诊疗行为无关。

患方将A、B 两院告上法庭，为了查明真相，法院委托广东华生司法鉴定中心对该案件进行医疗损害责任纠纷鉴定。该医疗损害责任纠纷司法鉴定项目如下：

2.1 A 院、B 院对被鉴定人程某的医疗行为中是否存在过错。

2.2 如存在过错，各自的过错与被鉴定人的目前后果是否存在因果关系。

2.3 若存在因果关系，过错对被鉴定人目前后果的参与度分别为多少。

3 鉴定过程

3.1 AHLE 诊断

急性坏死性出血性脑炎（AHLE）又称急性出血性白质脑炎，为急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的一种特殊分型（暴发型）[1]，可见于疫苗接种或病毒感染后[2]，具有起病急骤、病情凶险、病死率高的特点[1]。多数患者在发病前数天有发热，表现为上呼吸道卡他性炎症，有的仅有头疼、胃肠紊乱及乏力。患者病情恶变快，易出现精神混乱、定向障碍、不安，很快陷入昏迷，有的患者会出现半侧抽搐或全身抽搐[3]。AHLE 常累及幕上白质，特别是额叶和顶叶，基底节和丘脑也可受累，已有报道病变累及中脑、脑桥、延髓，并延伸至整个脊髓[4]。MRI 的T2WI FIair、DWI 对本病更敏感，可见双侧多灶性白质高信号。还有报道为广泛高信号的白质水肿内有多发斑点状低信号。GRE 成像序列上可见点片状低信号，提示不同阶段的出血，但血肿罕见[5]。