0 前言

眼球结构损伤是导致视力障碍的主要原因。眼球位于面部较为暴露的位置，内部结构精细且脆弱，在受到外力伤害时缺少先天性的保护组织，在外力作用下眼球内部结构会出现不同程度的改变或损伤，造成眼球功能不同程度的障碍[1-2]。因此，在司法鉴定中常见有关眼球结构损伤致视力障碍的案例。而除外力损伤外，家族眼科遗传性疾病、手术史、疾病史甚至是被鉴定人主观思维等也会导致视力障碍等情况出现。因此，在司法鉴定中需考虑到多种因素的干扰，并做出准确的检测及分析。本文针对1例视力障碍者，分析眼球结构损伤致视力障碍的法医学鉴定。

1 案情摘要

被鉴定人XXX，男，37 岁，于2019 年3 月22 日在双江看守所关押期间，与同监室在押人员苏某发生争执，扭打过程中其左眼受到苏某拳部打击而受伤。被鉴定人受伤当日被送入双江县人民医院就诊，主诉左眼伤后1h 内视物不清且有过双眼激光近视手术经历（20 余年前），对其行查体可见左眼无畸形、前房可见出血一级、角膜充血、瞳孔未见变形、眼压正常。次日（既2019 年3 月23 日）被鉴定人左眼眼压升高（14.7mmHg）且眼前段检查可见出血量较昨日加重，24 日眼压恢复正常（9.7mmHg）、眼前段停止出血且眼前房积血部分吸收，25 日左眼前房积血明显吸收，26日左眼前房积血全部吸收但被鉴定人主诉仍存在视物不清的情况。至2019 年4 月19 日，被鉴定人多次于双江县人民医院就诊，最终诊断为：左眼钝击伤、前房积血、双眼近视激光术后、双眼玻璃体混浊，左眼压：7.7mmHg，VOS 数指/10cm，且未产生“继发性青光眼、角膜感染”等一系列“前房出血并发症”症状。被鉴定人于2019 年4 月29 日在临沧市第二人民医院就诊，B 超检查未见明显网脱、裂孔等，左眼眼压：10mmHg，左眼视力低下（屈光不正）。然后，又于2019 年5 月28 日在临沧市人民医院就诊，诊断为：左眼球挫伤、浅前房、外伤性瞳孔散大，双眼高度近视眼底改变，左眼外斜视。2019 年10 月15 日，被鉴定人继续于昆明市第一人民医院就诊，主诉左眼受伤半年内视力下降，医院检查后诊断结果为：左眼钝击伤、左眼病理性近视、左眼废用性外斜视、左眼视神经发育不良，33cm 照影：左眼-30°。

2 鉴定过程

2.1 仪器设备

符合相关要求的照相设备、比例尺及法医活体检验箱BTFK-Ⅲ型。

2.2 检验标准

按照《法医临床检验规范》《法庭科学人体损伤检验照相规范》《中华人民共和国侵权责任法》《人体损伤程度鉴定标准》等法规、标准等进行鉴定。

2.3 法医临床检查过程

被鉴定人自述，20 年前有过双眼近视激光手术史，左眼受伤后出现视物不清、刺痛等情况，持续到目前就诊时。法医检查被鉴定人左眼外眼无畸形、对光反射稍迟钝、角膜透明、视力数指/10cm，病理反射未引出。

2.4 鉴定结果

被鉴定人XXX 左眼钝击伤及前房积血系此次外伤所致，左眼视力障碍为神经发育不良所致，属自身先天遗传原因，与此次外伤无直接因果关系。

3 讨论

眼睛作为处于面部暴露位置的器官，容易遭受外力损伤，而眼部功能损伤最常见的表现便为视力下降。在一般情况下，司法调查中有关视力损害的鉴定时间不会超过6 个月，因为视力损伤程度在不同时间、损伤不同进展情况下鉴定结果有所不同。部分单纯眼部钝挫伤、视网膜震荡伤等所致的视力障碍，可随着治疗逐渐好转；而部分较为严重的眼部创伤（如玻璃体出血等）也会导致患者视力随时间延长而逐渐降低，并最终形成永久性视力损伤。除此之外，糖尿病、高度近视等原发性疾病也会导致视力下降甚至失明。同时，视力作为需要依靠人主管感受的检查项目，在检查过程中会受到主观思维的影响。因此，在司法检查过程中还需要考虑被鉴定人的主观因素，在以往的司法检查中也出现过被鉴定者受伤后发生视力障碍，经过治疗后其表示视力障碍并未得到改善的情况，但相关眼科检查结果表明其眼球结构及眼周围组织损伤已经恢复，可考虑为伪装视力障碍。因此，在司法鉴定过程中，首先要排出视力障碍伪造的可能性，然后对视力损伤进行评定时，必须采用多种检查方式确定其自身因素对视觉功能的影响，进而客观了解其视力降低的主要影响因素。

针对外伤所致的视力障碍多源于外力对眼球内部结构的损坏，这种损坏主要表现为两种形式：①眼球结构损坏并导致内容物脱出，破坏眼球的正常解剖结构；②眼球结构完整，但内部解剖结构在外力振动下发生改变。眼球的外层厚且坚韧，由透明且略向前凸的角膜、乳白色巩膜及前房角构成，对眼球内容物形成包裹及保护，在被外力破坏后内容物便会暴露在外界空气中并脱出，导致视力障碍。而眼球内部玻璃体出血也是常见的外伤后视力障碍的主要表现之一，由于玻璃体内没有血管组织，因此一旦发生玻璃体出血，就代表玻璃体周围的血管组织受损，该损伤可能造成一定的视力障碍但并不是主要因素。玻璃体出血后视力障碍的主要原因为在周围血管组织愈合过程中，玻璃体内形成机化条索，由透明状变为灰白色混浊状，导致外界影像无法清晰投影到视网膜中，形成视力障碍[3-4]。此外眼球结构损伤还包括视网膜脱离，既视网膜的神经上皮与色素上皮间发生脱离，是眼球结构损伤中的严重类型之一，发生机制为：①外力作用下眼球变形导致眼球内玻璃体基底部受到牵引，进而导致视网膜离断或撕裂；②重度外伤下视网膜震荡与玻璃体牵引共同作用，导致视网膜裂孔；③眼球受钝挫伤后玻璃体积血、视网膜挫伤等，引发眼球炎性反应进而导致视网膜增生性病变。