0 引言

笔者2011～2018 年受理的167 例医疗纠纷司法鉴定案件，患者年龄涉及新生儿至老年人，诊治医院分布为：三级医院78例、二级医院66 例、一级医院20 例、诊所3 例。科室分布为：普通外科38 例、骨科21 例、泌尿外科7 例、神经外科6 例、产科35 例、妇科20 例、眼科11 例、心脏内科6 例、呼吸内科6 例、神经内科2 例、皮肤科2 例、新生儿科5 例、儿科8 例。过错原因分布为：未尽说明告知义务30 例、误诊13 例、漏诊15 例、治疗措施不力55 例、延误治疗20 例、超范围用药3 例、超适应证检查1 例、超适应证手术3 例，分娩过程中监护、处理不当28 例，护理不当12 例。产生的损害后果分别有：死亡、残疾、延长治疗时间、错误出生、丧失生存机会等。通过对以上案例的研究，从医疗纠纷中医疗过错的认定、损害后果的认定、医疗过错行为与医疗损害后果之间因果关系的判定、医疗损害责任参与度，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中涉及的医疗纠纷因果关系进行分析，理清医疗纠纷司法鉴定中的脉络及原则问题[1]。

1 医疗纠纷及医疗过错的概念

医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的因对诊疗与护理过程中是否存在过失或不良后果所发生的争执。医疗纠纷通常是由医疗过错（也称医疗过失）引起的。医疗过错是指医疗机构及其从业人员在对患者的诊疗过程中，存在违反法律、法规、规章、制度以及诊疗规范或诊疗常规的行为与事实。

2 医疗过错的认定

司法鉴定人主要依据委托单位（人民法院）提供的经医患双方质证后的患者就诊期间的临床资料（病历、影像学资料、组织病理切片等）及法医学检查结果（对患者的活体检查或尸体解剖检验）等，分析判定医疗机构是否存在违反医疗相关的法律、法规、规章、制度以及诊疗规范等行为。

医疗过错的形式分为：①未尽到说明、告知义务，医方在诊疗活动中未书面向患者明确告知病情、医疗措施、替代医疗方案以及可能存在的医疗风险（不良后果）；②未尽到与当时诊疗水平相应的诊疗义务，依据就诊当时的诊疗水平和诊疗方式，医方未给予患者及时、规范、有效、合理、正确的诊断及治疗[2-3]，如误诊、漏诊、误治等；③未尽到足够的注意义务，医方在诊疗活动中未密切注意患者的病情变化和情绪变化，未积极采取相应的治疗措施，及时避免不良后果的发生，如延误治疗、治疗措施不力等；④过度医疗，如医方对患者实行超范围用药、超适应证检查或治疗等。

分析判定医疗过错行为的方法：①法律法规，医疗机构的诊疗行为是否符合国家的法律法规是判定医疗过错行为的法律依据，如《侵权责任法》；②规章制度，医疗机构及其医务人员的医疗行为是否符合“诊疗护理规范”是判定医疗过错行为的主要技术标准；③医学文献，随着医疗技术的迅速发展，诊疗护理规范可能存在滞后或者不能涵盖所有医疗领域的情况，此时权威的医学教科书、公认的科研成果及药物使用说明书等也是判定医疗过错的重要依据。

3 医疗损害后果的认定

医疗损害是指医疗机构在对患者进行诊疗护理的过程中，医疗过错行为对患者造成的不利事实，直接危害患者的生命安全，损害患者的人身利益等。医疗损害的后果包括：死亡、残疾、发生可以避免的并发症、治疗时间延长及出生缺陷或者错误出生、丧失生存机会等。

患者死亡的案件，司法鉴定人首先应明确患者的死亡原因，确定死亡原因原则上应通过法医学尸体解剖确定。如超范围使用抗生素后患者死亡，经尸体解剖确定死亡原因为过敏性休克。对于死亡后没有进行尸体解剖的案例，可以通过临床病历材料等尽可能地分析死亡原因[4-5]。

医疗过错行为会导致患者机体的组织结构破坏、功能障碍、器官缺失、甚至残疾。其损害程度可以依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》进行明确。

并发症是指某一种疾病在诊疗过程中，发生了与这种疾病有关的另一种或几种病症。由于医方在诊疗过程中未尽到注意义务，使本来可以避免发生的并发症没能够避免。

由于医方的医疗过错行为导致治疗没能达到应有的效果，或者对患者造成了新的损害，患者需要继续住院治疗，造成治疗时间延长、增加患者的痛苦和经济负担。