医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而发生的纠纷，并且要求追究责任或(和)给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件[1]。在我们国家，近几年来医疗纠纷数量激增，甚至每一年中都有部分医疗纠纷引发恶性群体事件，社会影响变大，加之部分媒体的不当报道，进一步加深了医患矛盾，使医疗纠纷事件日益成为社会关注的难点问题。 医疗纠纷的发生固然有其重要的社会原因， 如：医疗体制不健全，医疗供给难以满足人们的医疗卫生需求以及社会保障体系不完善等。但临床医生在诊疗过程中的自身原因亦对纠纷的产生有着重要影响[2]。在医学院校法医学教学内容中，医疗纠纷司法鉴定一直以来都是法医学教学重点。同时，由于法医学课程设置在基础医学其他学科课程结束之后。在法医学课程结束之后，临床医学生们即将进入临床岗位，这就赋予了法医学医疗纠纷授课新的含义，即在传统的知识理论学习基础之上，进一步引导学生们从深层次上把握医疗纠纷发生的特点及原因，从而在未来的职业生涯中规避医疗纠纷发生的潜在风险。PBL(Problem-Based Learning)教学法是基于问题式学习或问题导向学习的自主学习模式，最早于1969年，加拿大McMaste大学即在临床医学教育中引入了PBL教学方法[3]。PBL教学方法虽然在我国高等医学教育引入较晚，但已日益受到医学教育工作者们的重视。本教研室于2014年开始逐步进行PBL教学方法在医疗纠纷法医学鉴定授课的探索。 1　对象与方法 1.1　研究对象 随机选择五年制医学本科60人为研究样本，根据教学设施条件随机分成2个组，随机选取一个组作为实验组(30人)，另外一个组以传统授课方式教学，作为对照组(30 人)。 1.2　研究方法 1.2.1　教学内容　PBL教材采用王保捷主编的《法医学》(人民卫生出版社)；根据本学系所参与的实际鉴定案例，选择4-5例典型案例，讲授具体内容包括：医疗纠纷发生背景、医疗纠纷处理程序、医疗纠纷司法鉴定，结合医疗纠纷最终处理结果，提出需要深度思考的问题，主要包括：医疗纠纷发生的原因及是否可以预防该医疗纠纷的发生？其预防的手段应该是什么？ 1.2.2　教学方法　针对每个具体医疗纠纷案例按下列步骤进行PBL教学：1)教师根据实际医疗纠纷案例编写学生版教案，并引导学生根据案例提出问题，建立假设；2)每个小组学生针对问题查阅教材、文献、网络资料，收集总结相关资料；3)教师引导学生进行集中讨论、并形成概念图；4)教师进行归纳和总结；5)教师及学生共同对教学效果进行总体评价。 1.2.3　教学效果评价方法　课程结束后，对两组学生进行考试。考试成绩总分100分。同时对学生进行自我综合能力评价问卷调查(包括学习兴趣、自学能力、团队协作能力、解决问题能力等)，教师对研究组学生PBL学习表现进行评价。 1.2.4　统计学方法　采用SPSS 13．0软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，计量资料使用t检验。学生自身综合能力评价以百分比表示，对两组理论考试成绩和临床技能考试成绩行t检验。 2　结果 2．1　考试成绩 课程结束后进行考试，比较两组的考试成绩，差异有统计学意义(P<0．01)，研究组成绩显著高于对照组(表1)。 2.2　问卷调查结果 本次研究中共发放问卷60 份，其中收回有效问卷共60份，有效回收率达100%。无论是在学习兴趣、学习能力、语言表达能力、团队协作还是在解决问题能力方面，PBL组均显著高于传统教学组(P<0.05),尤其在语言表达能力及团队协作能力方面尤为显著(表2)。 表1　学生教学考核成绩(分，分组人数考试成绩实验组(PBL组)对照组(传统教学组) 表2　2组学生教学效果问卷调查结果选项实验组(n=30)人数百分比(%)对照组(n=30)人数百分比(%)P值学习兴趣课前预习2996.67%2170.00%>0.05自主参与课堂学习和讨论积极性2893.33%1963.33%<0.05课后主动复习及查阅相关资料2996.67%1343.33%<0.05课后主动与同学讨论课上内容2170.00%930.00%<0.01学习能力能够自己发现或提出新的问题1860.00%1653.33%>0.05能够上网或上图书馆检索资料和文献2686.67%826.67%<0.01语言表达能力自主组织语言,并积极表达自己思想2376.67%26.67%<0.01团队协作学习过程中能够分工合作2996.67%413.33%<0.01积极分享自学内容2790.00%26.67%<0.01疑难问题处理时能够自发形成多人讨论2893.33%1343.33%<0.05解决问题能力能够与同学协作做出概念图2790.00%723.33%<0.01自觉以后会自行解决类似案例2583.33%1963.33%<0.05 3　讨论 法医学是一门重要的应用科学，医疗纠纷司法鉴定日益成为法医学授课的重要内容。由于医疗纠纷社会负面影响较大，如何减少及预防医疗纠纷的发生已成为法医学医疗纠纷授课的重要内容及目标。而医疗纠纷司法鉴定涵盖众多学科内容，必然要求授课教师教学经验丰富，且要求教师的医疗纠纷司法鉴定的实践经验必须足够丰富，这使得医疗纠纷司法鉴定成为法医学教学的难点问题之一。PBL(Problem-Based Learning)教学法作为一种有效的自主学习模式，已经被广泛应用于临床医学教育当中，且成效较为显著[4]。在本研究中，我们教研室对PBL教学模式在医疗纠纷司法鉴定方面的应用性进行了深入探索，我们的研究结果提示，PBL教学方法可有效提高此部分内容授课的教学效果。 医疗纠纷司法鉴定PBL教学研究显示，实验组学生法医学成绩优于对照组，说明采用PBL教学后实验组中临床医学生对医疗纠纷司法鉴定内容的掌握显著优于对照组，差异具有统计学意义。而问卷调查结果显示，临床医学生普遍认可PBL 教学在激发学习兴趣、提高学习能力、语言表达能力、促进团队协作以及解决问题方面的优势。充分证实了PBL教学方法在此部分内容授课的重要性及巨大优势，值得持续推广。尤为值得提出的是，传统理论课授课方式注重对于理论知识的系统学习，却忽视了学生自身学习兴趣、学习能力及团队协作能力的培养。而基于问题为主的教学方式，在很大程度上弥补了传统教学模式的不足。如何将传统教学方法和PBL授课方式相结合起来，仍然是未来教学研究的重点问题。 在本项研究中，我们还注意到PBL教学方法虽然教学效果好，但在具体授课过程中也存在一些困难。1)PBL教学效果与授课案例的选择直接相关，为了保证教学效果及教学的可持续性，需要大量的教学案例，需要建立一个系统的医疗纠纷司法鉴定案例库，而针对任一特定医疗纠纷案例，要求案例的典型性，同时也要求案例的完整性，这就为案例搜集带来一定难度。2)与传统教学模式不同，PBL教学要求授课教师能够保证调动学生积极性的同时，尽量弱化教师的主导地位，将讲授的角色换给学生，这对于长期进行传统授课的教师来说是很大的考验。无论如何，PBL教学方式的持续推广及应用目前仍存在一些困难，但其在知识、技能和素质并重培养方面存在着巨大优势，在未来的法医学教学过程会逐步发挥重要作用。